Ainda é comum que operadoras de planos de saúde apresentem justificativas para restringir ou negar a cobertura do tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Entre os argumentos mais frequentemente utilizados estão:

• limitação da quantidade de sessões terapêuticas;

• ausência de profissionais especializados na rede credenciada;

• alegação de que determinado tratamento não está expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS;

• recusa em custear tratamento realizado por clínica ou profissional não credenciado, mesmo quando inexiste prestador apto na rede conveniada;

• afirmação de que determinadas terapias possuem caráter educacional ou pedagógico, e não assistencial;

• limitação da carga horária semanal prescrita pelo médico responsável.

Embora essas justificativas possam representar uma preocupação legítima das operadoras sob os aspectos econômico, financeiro e de gestão contratual, elas não podem prevalecer sobre direitos fundamentais assegurados pela Constituição Federal, especialmente o direito à saúde, à vida, ao desenvolvimento da pessoa com deficiência e à dignidade da pessoa humana.

Por essa razão, os tribunais brasileiros vêm consolidando o entendimento de que limitações genéricas impostas pelos planos de saúde são, em regra, abusivas quando comprometem a efetividade do tratamento indicado pelo médico assistente. A própria Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), interpretada em conjunto com o Código de Defesa do Consumidor, a Constituição Federal e a legislação de proteção à pessoa com deficiência, tem servido de fundamento para afastar restrições que inviabilizem o tratamento adequado.

Além disso, a ausência de previsão expressa de determinada terapia no Rol da ANS, por si só, não autoriza a negativa de cobertura. Da mesma forma, o fato de o tratamento representar maior custo para a operadora não constitui justificativa suficiente para restringir um tratamento essencial e devidamente prescrito, especialmente quando inexistem alternativas terapêuticas equivalentes.

Isso não significa que toda negativa seja automaticamente ilegal. Cada caso deve ser analisado individualmente, considerando o contrato, a legislação aplicável, as normas da ANS e a jurisprudência dos tribunais. Existem diferentes fundamentos jurídicos capazes de demonstrar a abusividade da conduta da operadora, razão pela qual a análise técnica é indispensável.

Diante de uma negativa ou limitação do tratamento do TEA, a orientação de um advogado especializado é fundamental para avaliar a legalidade da conduta da operadora e adotar as medidas necessárias para assegurar o acesso ao tratamento prescrito, seja por via administrativa ou judicial.